极外侧型腰椎间盘突出症的椎间孔镜治疗及STORZ椎间孔镜维修案例

极外侧型腰椎间盘突出症是什么？

极外侧型腰椎间盘突出症（farlaterallumberdischerniation，FLLDH）是指突出回或脱出的椎间盘组织位于侧隐窝外侧、椎间孔及椎间孔以外，机械性的压迫或者刺激同一节段神经根后节及神经根，引起同一节段神经根支配区域的下肢放射性疼痛，同时合并腰骶部疼痛，并伴受损神经根支配区域的不同程度皮肤异常感觉或无力症状。Abdullah等在1974年最早的报道过极外侧型的腰椎间盘突出症，文献中报道了极外侧型腰椎间盘突出症在所有腰椎间盘突出症占得比例约为2.6%～11.7%，最常见为L4～5，其次常见间隙为L3～4，L2～3，L5-S1比较少见。由于病理解剖部位比较特殊，突出的临床表现容易与上一位节段腰椎间盘突出症相互混淆，比较易出现误诊；据Montinaro等报道误诊率大约接近30%左右。并且在术中手术显露较困难，技术水平要求相对比较高，临床治疗相对棘手，关于FLLDH治疗方式主要还是以手术为主，以往的非融合手术方式，比如单纯开窗椎间盘摘除手术，有可能会造成医源性的腰椎不稳定，所以发展为后来的融合固定手术成为主流。但是融合手术的创伤相对比较大，由此会产生术后失败综合征等，也可能产生相邻椎间隙退变（ASD）的风险。腰椎椎间孔镜技术为FLLDH的治疗方式提供了更多的选择，可以用最小手术获得和开放手术相同或者更好的效果。

椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的优势及策略

使用传统的开放式手术方法治疗极外侧腰椎间盘突出症的方法比较多，其中主要包括椎板间扩大开窗入路、经峡部横突间入路、经外侧关节突入路等入路方法。而椎板间扩大开窗入路是目前治疗极外侧腰椎间盘突出症最有效的切开的手术方式，此手术方案可在直视的情况下摘除突出的椎间盘从而充分减压，同时可以保留小关节，同时可处理合并的后外侧间盘突出、侧隐窝狭窄等；但是此种术式对椎旁肌剥离范围大、创伤多，术后可发生一系列的比如肌纤维瘢痕化、腰背肌无力及腰背痛等并发症，影响手术疗效。

经横突间入路术中可以充分显露椎间孔外侧以及突出的椎间盘组织，且手术不经过椎管，风险小；但无法对神经根管进行充分减压，术中视野较差，术后复发率高，远期疗效并不理想。1997年YEUNG等最先使用脊柱内窥镜系统（YESS），2003年，HOOGLAND等提出椎间孔镜手术系统（TESSYS）。脊柱内镜技术目前已经逐渐用于各类椎间盘突出症的治疗，椎间孔镜技术PELD在基本不破坏脊柱原始结构的情况下，能够彻底对神经根减压，对周围软组织创伤小。椎间孔镜疗效与传统开放手术基本无差异，但在出血量、住院时间等方面远远优于开放手术，因此经皮椎间孔镜手术是目前治疗极外侧腰椎间盘突出症的最佳选择。

与传统开放手术（包括单纯椎间盘切除手术、TLIF、PLIF）相比，目前公认椎间孔镜下治疗极外侧椎间盘突出症有如下优势（:1）手术在非全麻下进行，术中清醒患者对疼痛的反馈对于避免神经损伤有积极作用，因此安全性较高，创伤小，术后康复快；（2）极少损伤关节突关节，基本不破坏脊柱后方结构，对脊柱周围肌肉无损伤，稳定性影响小（;3）切口小，高清手术系统手术视野好，出血少；（4）针对诊断明确的极外侧椎间盘突出患者，手术器械无需进入椎管，避免对硬膜囊和神经的骚扰；（5）不易复发。由于椎间孔镜下的手术操作难度相对高，视野及操作空间极其有限，容易发生硬膜撕裂伤、神经损伤及手术切除不彻底等并发症，因此，在操作步骤上要注意：在穿刺方法上建议靶点穿刺，就是根据椎间盘突出的部位精确地选择穿刺点及进针的方向。

郑文杰等建议对于偏孔外型极外侧椎间盘突出采用正中线旁开5～6cm，水平面呈60°～75°的入路，即使用环锯磨削部分关节突关节外侧、适当做椎间孔成型，用来减少对出口根的刺激，并且同时更有利于显露出突出的椎间盘组织。且椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出的入路和操作方式跟以往脊柱外科医生熟悉的手术方示有很大区别，使得该项技术有着相对陡峭的学习曲线，这一观点已经得到多数专家的共识。

刘丰平等调查得出：TESSYS椎间孔镜技术的操作在开展约70例为学习曲线期。郑文杰等提出在行68例椎间孔镜手术后，其中有12例病人术后减压否认神经支配区域，皮肤感觉区麻木，其中9例神经支配区域痛觉过敏，并且伴有烧灼感、蚁爬、发冷等感觉上的异常，其中有8例减压后的神经根支配肌肉的肌力减退，但一部分（11例）在1周～3个月完全恢复。出现并发症的原因主要有:置入工作通道的过程当中，对出口神经根以及神经节的挤压损伤；在手术减压过程当中使用射频电极时在神经节附近进行过多骚扰，造成副损伤。而且术后皮肤感觉的异常可能原因同样认为与穿刺位置以及射频电极使用相关。

维修案例分析

设备型号：STORZ椎间孔镜 28163BFA

损坏情况：无图像；柱状镜片损坏；物镜系统被打坏；棱镜损坏；

维修内容：1、全面诊断，测试内窥镜；2、打开内窥镜并测试光学系统；3、清理光学系统；4、更换损坏物镜系统；5、更换光学柱状镜片；6、更换棱镜组件；7、校对图像；8、调整目镜组；9、渗漏测试；10、密封内窥镜；

维修时长：4个工作日

保修时间：6个月